On-line HDFとは？

On-line HDFを説明する前に各血液浄化法の種類と仕組みから説明します。
血液透析（ＨＤ）と血液濾過（ＨＦ）を同時に併用した血液浄化療法を血液透析濾過（ＨＤＦ）と言います。

血液透析（ＨＤ）

透析膜を介して血液と透析液を接触させ『拡散』という原理を用いて血液中の尿毒物質除去や電解質の補正を同時に行います。
BUN・Cre（分子量60・113）など小分子量物質（分子量500以下）の除去は優れていますが蛋白結合性尿毒物質と呼ばれるものやα1-MG（分子量33,000）領域の物質などは拡散能が下がるため除去効率が下がります。分子量が大きくなれば拡散による除去効率が下がるのが一般的です。

血液濾過（ＨＦ）

ダイアライザーに透析液を流さずにチャンバへ置換液（透析液に似た組成）を入れます。チャンバに入れた分はダイアライザーから『限外濾過』という原理を用いて濾過液として排液します（図1参照）。A側を押す（陽圧）かB側を引っ張る（陰圧）かどちらかを行うことで溶液は透析膜（半透膜）を透過します。さてここで、透析膜には細孔と呼ばれる穴が様々な大きさで存在しますが、前述した『拡散』という原理でこの細孔を物質が通過していきます。物質の大きさも様々ですので通過できる物質もあればできない物質もあります。また分子量が大きくなれば通過できても拡散能が低下するために除去効率が低下します。

『限外濾過』という原理は細孔を通過できる物質であれば分子量の大きさに関わらす濾過液といっしょに除去できるのでα1－ＭＧ（分子量33,000）領域の物質除去は『拡散』よりも優れています。しかし血液透析（ＨＤ）のようにダイアライザーに透析液が流れていないので小分子量物質の除去効率は低下します。

血液透析濾過（ＨＤＦ）

血液透析（ＨＤ）と血液濾過（ＨＦ）を同時に行う方法で双方の短所を補う血液浄化療法です。置換液を６～14Ｌ使用し（当院の置換液量）、チャンバに置換液を入れた分はダイアライザーから同じ分だけ除水を行います。こうすることによってダイアライザーから大量に除水を行うことができるので、この中に含まれている尿毒物質は濾過液と一緒に体の外に出せるということです。また置換液を入れた分は除水を行うので体重誤差が生じることはありません。また血液濾過（ＨＦ）とはちがいダイアライザーには透析液が流れているので小分子物質の除去も十分に行えます。図のように置換液量は目的に応じて調整することが可能です。置換液はバッグやボトルに入っているのでバッグ（ボトル）型ＨＤＦとも呼ばれます。また後述するＯｎ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦに対してバッグ（ボトル）型ＨＤＦ＝Ｏｆｆ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦとも呼ばれます。

On-line HDF（オンラインHDF）

高度に清浄化した透析液を置換液として透析液ラインから分岐させて用いる方法です。ダイアライザー内で起こる物質除去の原理はバッグ（ボトル）型ＨＤＦ＝Ｏｆｆ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦと同じですが『前希釈法』と『後希釈法』から選択でき、またいくつか違いがあります。

• ・バッグ（ボトル）型ＨＤＦ＝Ｏｆｆ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦは置換液に使用するものはバッグ式ですので置換量に限界があります（１本2Ｌのバッグを使用し20Ｌ置換液量を準備するとなると10本必要：バッグを吊るす専用透析装置が必要となり、また置換液は製薬会社から購入して準備を行う。限られた方にしか実施ができないのが現状）。
• ・バッグ（ボトル）型ＨＤＦ＝Ｏｆｆ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦでは物質除去効率の面から『後希釈法』の選択しかできませんが、Ｏｎ－ｌｉｎｅ　ＨＤＦでは自施設で高度に清浄化した透析液を透析装置内部から分岐させて使用するので置換液量の調節幅が広くなり『前希釈法』・『後希釈法』どちらも選択できます。

前希釈法の特徴

ダイアライザーの前で血液を希釈しているのでダイアライザー内部で血液濃縮が起こりにくく、血球成分への影響も少ないと考えられています。また血液流量が低い患者さんは後希釈法を用いると血液濃縮が起こってしまい治療が困難な場合がありますが、前希釈法ではダイアライザー前で希釈しているので血液流量によらず実施できます。
一方では、ダイアライザー前で血液を希釈しているので血液内の尿毒素濃度が低下してしまい拡散能が下がることによって小分子物質の除去効率が若干低下してしまいます。またダイアライザーに流れる透析液と前希釈に用いる透析液と２つに分けることによるダイアライザー内の透析液流量が低下することで小分子物質の除去効率は若干低下します。しかしながら中分子量～大分子量物質の除去は希釈量の増加に伴い除去効率も増加していくことが分かっており、当院では１回の治療で48～60Ｌの希釈量を使用しています。

後希釈法の特徴

ダイアライザーの後で血液を希釈しているので、置換液量が多い場合や・患者さんの除水が多すぎた場合・血液流量が低い患者さんでは血液濃縮が起こる場合があります。血液濃縮が起こるとダイアライザー内の透析膜が凝固してしまい治療が困難になるケースもありえますし、アルブミンが抜けすぎる心配も出てきます。
一方では、同じ置換液量であれば前希釈法よりも小分子～大分子物質の除去は後希釈法のほうが効率が良いです。